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    醫療事故協議書范本【關于醫療事故調解協議書】

    時間:2019-08-19 00:50:01 來源:早教700網 本文已影響 早教700網手機站

    醫療事故調解協議書怎么寫?下面是小編整理的一些范本,僅供參考。
      醫療事故調解協議書
      甲方:
      醫院地址:
      聯系電話:
      郵政編碼:
      乙方:
      性別:
      年齡:
      身份證號碼:
      住址:
      聯系電話:
      郵政編碼:
      與患者關系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。
      )
      甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自愿達成如下協議,以便共同遵守。
      1、(簡述治療經過)。
      2、(患者的現狀)。
      3、(是否需要繼續治療以及如何治療)。
      4.(醫療事故的原因)。
      5、級醫學會鑒定確認醫療事故等級:。
      6、甲方已經告知乙方醫療糾紛經鑒定為醫療事故后,其享有的各項權利和解決爭議的所有合法途徑,如:向衛生行政部門提出調解申請;向法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫療爭議其所享有的上述權利。
      7、賠償數額和給付方式:
      甲方就本次醫療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
      8、乙方自甲方給付賠償款后,不再以任何理由就本次醫療事故向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方任何責任。
      9、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則需向對方支付違約金元。
      10、本協議以下列文件作為附件,為本協議不可分割的一部分:
      (1)乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件;
      (2)醫療事故技術鑒定書。
      11、本協議一式份,甲乙雙方各執一份。
      12、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
      甲方:(蓋章)乙方:(簽字)
      (患者本人)
      (患者父母)
      (患者配偶)
      (患者所有子女)
      (委托代理人)
      年月日年月日
      醫療糾紛調解協議書
      甲方:醫院
      乙方(或患者近親屬):
      患者基本情況:
      姓名:性別:年齡:住址:住院號:
      經過調解,醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下協議:
      一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
      二、甲方自愿賠償乙方:
      三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切權利。
      四、違約責任:本協議對該醫療糾紛一次性處理終結,任何一方不得反悔。
      一方反悔的,應向對方支付違約金元。
      五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。
      協議文本一式二份,甲乙雙方各執一份。
      甲方:
      乙方:
      年月日

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